关于印发《扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知 

     6月30日讯：

（二）合理确定总额控制指标。各地医保经办机构要以年度医保基金（医保统筹基金、大病医疗救助基金）收入预算为基础，在扣除长居外地（转外就医）医疗费用、门诊特殊病种、异地就医联网结算、家庭病床、特殊药品、大病（补充）保险、门诊诊察费、居民医保门诊统筹、一般诊疗费、职工医保个人账户、风险调剂金、考核调节金、参保单位或个人退休一次性所差年限缴费当年分摊以外部分等费用支出，于每年的12月上旬确定基本医疗保险基金向定点医疗机构支付的年度总额控制指标。总额控制指标由各统筹区医保经办机构提出测算数据，报同级人力资源社会保障局会财政局联合审核后实施。编制首次预算时间根据工作推进情况具体确定。

医保经办机构在确定各定点医疗机构的总额控制指标时，应根据统筹地区年度总额控制指标和定点医疗机构提供的医保服务的数量和质量，结合区域卫生规划设置、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素进行合理分配。

（四）推行复合式医保支付方式。有序推进按病种付费工作，对于临床路径清晰、条件成熟的住院患者开展按病种付费工作；将日间手术按病种付费工作扩展至所有符合条件的定点医疗机构，2016年日间手术病种扩大至20个，并根据开展情况适时扩大病种数量；结合城镇居民医保门诊统筹的普遍开展，继续实施按人头付费的方式。将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任；严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，合理确定支付比例。

（五）健全评价和监管制度。医保经办机构要充分利用人工检查和信息化监管方式，加大对定点医疗机构医疗服务行为合理合规的监管。将住院病人人均医药费用、住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、住院人次人头比、药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院日、临床路径管理率、外伤申请调查率、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、大型设备检查阳性率、参保人员医疗服务满意度调查和定点医疗机构的投诉等纳入定点医疗服务协议管理的指标体系内。以调动医疗机构主动控费积极性为着力点，围绕医保基金支付必须性、服务项目可行性、服务标准合理性，进行多层次、多部门科学测算和协商，就定点医院总额控制指标、按病种付费情况、诊疗项目等进行谈判，合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标。制定谈判规程，规范协议签订，保证谈判机制的公开、公平、公正。突出对实施总额控制制度后可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管，保证医疗服务质量；要控制和规范创新药品、特殊医用材料的使用，防止过度检查治疗，防止医疗机构违规分解项目和收费、乱收费；加快推进临床路径管理，促进合理用药，建立对辅助用药、医院超常规使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，医疗机构出院患者按临床路径管理的比重要符合国家和省相关部门的考核指标。

市人力资源社会保障、财政、卫生计生、物价等部门要针对实行总额控制制度后出现的问题，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。积极发挥社会组织作用，探索依托第三方社会组织开展相关的绩效评价、评估工作，确保支付方式改革合理规范。

四、工作要求
 

各地各部门要加强协调配合，明确部门职责，形成工作合力，确保支付方式改革顺利有序开展。人力资源社会保障部门要做好医保支付方式改革牵头组织工作，会同相关部门研究落实各项措施。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医保支付方式改革为契机，进一步探索公立医院改革的有效途径，控制医疗机构医疗费用不合理增长，要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。

物价部门要建立健全药品价格监测预警机制，加强对医药价格的监管，完善医疗服务价格动态调整机制，合理核定医疗服务价格，防止医药、医疗价格不合理上涨。医保经办机构要根据支付方式改革的要求，完善支付方式协议化管理模式，建立并完善支付方式改革绩效评估体系。市、县要分别建立人力资源社会保障、财政、卫生计生和物价等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决支付方式改革中的重大问题，妥善处理改革中遇到的困难和矛盾，统一宣传口径，做好政策宣传和解读，坚持正确舆论导向，为支付方式改革营造良好的舆论氛围，确保医保支付方式改革顺利有序开展。