关于江西省完善医疗保险定点医药机构协议管理的通知
根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)要求，结合我省实际，现就取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“定点资格审查”）两项非行政许可审批事项，转换医疗保险定点管理方式，进一步完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理提出如下意见，请遵照执行。
一、目标任务和基本要求
（一）目标任务。自2016年1月1日起，全面取消人力资源社会保障部门实施的两定资格审查项目，加强事中事后监管，进一步完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和医保基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
（二）基本要求。一是转变行政管理方式，建立定点医药机构评估机制，营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。二是合理确定定点医药机构条件，统一评估规则和程序，优化定点医药机构服务条件与结构分布，规范定点医药机构评估准入和签约行为，营造定点医药机构协议管理的良好环境，切实做到公平、公正、公开。三是强化监管，建立健全定点医药机构监督考核制度，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，引入参保人和社会多方参与的评价和调查机制，完善退出机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。四是优化服务，完善定点医药机构协议管理，加强定点服务协议管理，合理依规确定协议内容条款，明确医疗保险经办机构和定点医药机构双方的责任、权利、义务，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
二、规范定点规则
（一）公开定点医药机构应具备的条件。定点医药机构应具备的基本条件由省人力资源和社会保障厅统一制定（见附件），在此基础上，各统筹地区人力资源社会保障部门结合当地实际制定具体申请条件并及时公开。申请条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。
（二）自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的条件，根据自身服务能力，自愿向所在地医疗保险经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合所在地医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）做好评估工作。
（三）开展评估。受理申请后，各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，报同级人力资源社会保障部门后，按照《江西省基本医疗保险定点医药机构评估办法》（见附件）组织开展评估工作。经办机构（或受委托的第三方评估机构）开展评估要注重听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。评估工作原则上每年集中进行一次。评估结果由医疗保险经办机构通过人力资源社会保障部门门户网站向社会公示。
（四）协商签约。各级医疗保险经办机构根据评估结果和公示情况，与医药机构平等沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
（五）报备和公布。自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日，特殊情况需要延长时限的，需经统筹地区人力资源社会保障部门批准。经办机构和定点医药机构双方签订的服务协议应在协议签订后的7个工作日内，报同级人力资源社会保障行政部门备案，并由统筹地区人力资源社会保障部门对外发布。
各统筹地区人力资源社会保障部门在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，应将定点医药机构名单报省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。（六）退出机制。各级人力资源和社会保障部门要建立健全定点医药机构服务监督考核制度，将日常监督检查情况列入年度考核的重要内容。年度考核“不合格”和涉及欺诈骗保行为的，要及时解除定点服务协议。本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一年度内不得重新申请定点。对已签约的定点医药机构，经办机构要建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。
三、实行动态协议管理
（一）医疗保险经办机构可以通过长期协议与短期（年度）协议相结合的办法开展定点医药机构的动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
（二）医疗保险经办机构要逐步建立定点医药机构履约执行情况核查验收制度，细化核验内容指标，并将核验结果与医保费用结算支付相挂钩，履约核验情况定期向社会公布。
（三）2015年12月底前已纳入医疗保险定点的医药机构，且在2015年度内没有发生违规的，从2016年起可签订长期（两年）协议。2016年及以后新增的医疗保险定点医药机构，首次签订短期（一年）定点协议，连续两年没有发生违规行为的，可以签订长期（两年）协议。
四、加强监督管理
（一）协议履行监督。医疗保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对履行协议过程中出现的问题，要及时沟通、协商解决。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。
（二）行政监督。各级人力资源社会保障部门根据社会保险法等相关法律法规和政策规定，通过抽查、调查、约谈等多种方式，定期或不定期对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、评估、签约、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，提出督查意见。对经群众举报和媒体曝光，涉嫌违规行为的，要进行专项重点督查。各级医疗保险经办机构和定点医药机构应按要求如实及时提供相关情况。监督检查中发现违法违规行为，应提出整改意见，并依法依规作出处理决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移交公安机关。
（三）社会监督。统筹地区人力资源社会保障部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，并按属地管理原则对投诉举报情况进行核查处理。
1.第三方评价。各统筹地区人力资源社会保障部门要探索建立第三方评价机制，可通过政府购买服务等方式委托相关专业机构、学会、高校、科研院所等第三方依据相关法律法规、医药专业知识和医疗保险政策规定及协议条款内容等，对定点医药服务行为进行公平、公正评价核实，准确掌握定点医药机构管理服务情况，为监督服务协议履行、完善医疗保险定点管理政策提供客观依据。
2.参保人员满意度调查。各级人力资源社会保障部门可采取对参保人员问卷调查、电话访问、信件调查、媒体网络调查等方式对医疗保险经办机构和定点医药机构的服务管理进行满意度调查，综合评价其服务管理水平，查找工作中存在问题和不足，促进医保经办机构和定点医药机构不断提高服务管理水平，提升医疗保险的社会满意度。
3.社会监督员监督。各统筹地区人力资源社会保障部门可邀请部分热心公益事业、思想觉悟高、政治素质好、有一定医保政策知识的社会各界人士担任医疗保险社会监督员，定期或不定期向统筹地区人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构报告监督情况。社会监督员反映的违规情况，一经查实，将作为对定点医药机构处罚和退出的依据。各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，明晰医疗保险行政部门和经办机构的职能分工，转换健全监管机制，完善医药机构协议管理。要加强与有关部门的协调合作，按照医改工作要求，推进分级诊疗工作的开展，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。省厅将进一步加强对全省定点医药机构协议管理工作的指导监督。各统筹地区要按照省厅文件要求，细化协议管理和监督检查的具体内容，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。同时，各地也要参照本通知精神，对工伤保险和生育保险医药服务机构的管理办法进行完善。
